O que provoca a fimose?

O que é fimose?

Essa é uma dúvida de muitas mães e pais. Bem, a fimose nada mais é que a falta de elasticidade do prepúcio (“pelinha” que recobre o pênis) para expor completamente a glande. Caso haja fimose existe uma constrição na haste peniana, tanto em estado flácido quanto em ereção. Esta última informação é muito relevante, pois muitos médicos não avaliam o pênis em ereção, e, muitas vezes, a constrição pode aparecer somente nessa situação.

A fimose pode ser classificada como primária, quando está presente desde o nascimento da criança, e secundária, quando surge ao longo da vida, normalmente após episódios repetidos de infecção do prepúcio/glande, chamado de balano-postites. A fimose secundária é mais comum em pacientes adultos.

É fato que, normalmente, todos os meninos nascem com uma pequena aderência do prepúcio na glande. Essa é uma condição normal e isso NÃO é fimose. Na maioria das vezes, a aderência é bastante frouxa, sendo facilmente desfeita durante o banho do bebê e higiene do pênis. Por isso, o correto diagnóstico da fimose é feito apenas no pelo exame físico, em que o pediatra ou urologista pediátrico constata que a falta elasticidade do prepúcio para expor a glande e haste peniana sem constrição.

Se é tão comum existem as complicações associadas à fimose?

Sim!!! A fimose pode dificultar a correta higienização do pênis, favorecendo:

Aumento na incidência de infecções no pênis;
Acúmulo de secreções com odor;
Maior chance de sofrer com infecção urinária;
Dor nas relações sexuais;
Desconforto para urinar;
Aumento dos riscos de contrair infecções sexualmente transmissíveis;
Aumento do risco de desenvolvimento de câncer de pênis.Quando o tratamento da postectomia é necessária?
Essa é uma pergunta que recebe bastante no consultório. De fato, existem situações em que o tratamento apenas com aplicações de pomadas contendo corticóide e hialuronidase apresentam um resultado satisfatório. Porém, os tratamentos conservadores, em geral, não funcionam adequadamente para os casos de fimose “verdadeira”, ou seja, nos casos de falta de elasticidade da pele do prepúcio para exposição completa da glande. Mas a grande maioria das vezes a cirurgia chamada postectomia é necessária.
E qual melhor idade para operar?
Sempre pondero com os pais alguns pontos. Certamente, esse procedimento pode ser feito em QUALQUER idade, porém, é muito melhor ser realizado na infância, ao redor de 1 ano de idade, e tenho meus argumentos:

cuidados pós-operatórios são muito mais fáceis de serem feitos;
criança não irá se lembrar do desconforto no futuro;
existe a proteção da fralda no pós-operatório;

• nas ereções espontâneas não há um ganho de comprimento expressivo, não tracionando dos pontos.

E então, como é a cirurgia de fimose?

A cirurgia de fimose, também chamada de circuncisão ou postectomia, é um procedimento cirúrgico de baixa complexidade e tem uma excelente recuperação no pós- operatória. Por isso, é comum vermos um certo “descaso” com essa cirurgia, pois para muitos pais, e até alguns médicos, é considerado como algo simples. Mas baixa complexidade não significa necessariamente simples. Nesse contexto, vale reforçar aos pais as possíveis complicações associadas ao procedimento, o resultado estético da intervenção, a importância dos cuidados pós-operatórios e alinhar as expectativas referentes cirurgia são fundamentais.

A escolha de um profissional primoroso é essencial, pois, como qualquer procedimento cirúrgico existem complicações na postectomia.

Entre as complicações mais frequentes após a postectomia são:

edema transitório do local da retirada do prepúcio;
hematomas no corpo peniano e base do pênis;
sangramento;
infecção de ferida operatória;
formação de nova aderência do prepúcio.
Existem outras complicações muito raras tais como estenose de meato uretral (canalda urina), necrose de glande e fístulas uretrais.
A cirurgia é deve ser realizada em hospitais que apresentam estrutura para realizar cirurgias pediátricas, com equipamentos específicos, instrumentais cirúrgicos para bebês ou crianças e equipe com treinamento específico para o atendimento infantil.
Anestesia na Postectomia
O procedimento é realizado sob anestesia geral associado ao bloqueio peniano ou sacral, uma vez que os bebês ou crianças não ficariam tranquilos com qualquer outro tipo de anestesia.
É importante ressaltar que o processo anestésico é iniciado ainda no quarto, com a administração de um xarope pré-anestésico, para a criança se sentir menos assustada com o ambiente e procedimento. Na sequência, no centro cirúrgico, o anestesista administra o anestésico inalatório (o famoso “cheirinho”), e somente depois que a criança “dorme”, é que irá ser puncionado o acesso venoso e continuado todo o processo de anestesia. Até a criança adormecer, é essencial que um dos pais ou adulto referência fique junto dela, para trazer tranquilidade para ambos – a criança, por ter uma pessoa que representa segurança ao seu lado, e os pais, para verem todo procedimento e cuidado que são dispensados para o cuidado de seu filho.
Procedimento cirúrgico
A cirurgia consiste na remoção da porção inelástica do prepúcio, juntamente com o excesso de pele. Ao final, é possível ver somente uma incisão circunferencial ao redor do pênis, cerca de 5 mm da coroa da glande – daí o nome circuncisão para denominar essa cirurgia. Esse processo dura, ao redor de 40 a 50 minutos.

Sobre esse tópico, gostaria de fazer uma ponderação que considero extremamente relevante. Alguns argumentam que o procedimento é bem mais rápido, ou que a cirurgia pode ser feita colocando um tipo de anel no pênis. Isso tudo é verdade. No entanto, a rapidez da cirurgia, até certo ponto, obviamente, influencia na qualidade do resultado. No caso da postectomia, a qualidade do resultado é influenciada pela:

distribuição simétrica da pele do prepúcio ao redor do pênis;
retrações cicatriciais na linha de sutura;
linfedemas assimétricos;
presença de rotação da haste do pênis ao redor de seu eixo.Por isso, o primor e atenção aos detalhes são fundamentais. Eventualmente, os pais dos pacientes já submetidos à postectomia por outros colegas solicitam realizar um novo procedimento cirúrgico, pois não gostaram do aspecto estético final – pele mal distribuída, assimetria, cicatriz muito larga e outros.
Ao fim da cirurgia a criança entre na fase de recuperação da anestesia, cujo primeiro passo é a recuperação do nível de consciência para a retirada da ventilação assistida. Concomitantemente, solicitamos à equipe de enfermagem acione um dos pais para acompanhar a criança na sala de recuperação anestésica, pois é imprescindível que ela o veja assim que acordar. Toda essa fase costuma durar um período de 40-60 minutos.
Habitualmente, é possível receber alta no mesmo dia da cirurgia. Para isso, a criança deve urinar espontaneamente, aceitar bem a alimentação, ter recuperado completamente o nível de consciência e, principalmente, os pais terem segurança em realizar os cuidados pós- operatórios, que são a administração de medicamentos e cuidar da higiene local.
E o pós-operatório é tranquilo?
Sim!!! Nos primeiros dias após a cirurgia, a glande pode apresentar uma sensibilidade enorme. E isso pode fazer com que a criança chore muito durante a higienização do pênis, levando a alguns pais não limparem o suficiente aumentando, assim, o risco de infecção e formação de aderências. Além disso, é essencial lembrar que, após esse período inicial, a glande adquire um revestimento mais resistente, de maneira não há mais desconforto ao toque. Embora, a criança ainda possa chorar durante o banho, não por conta de dor, mas por recordar da experiência que teve nos dias anteriores. Com os passar do tempo, ela verá que não sente dor e irá permitir a limpeza adequada, sem chorar.
Faço a sutura com pontos com um fio absorvível (como na cirurgia plástica) e, portanto, não precisam ser removidos. Entre 14 a 21 dias após a cirurgia começam a se desprender sozinhos, sem causar dor à criança. Eventualmente, nos primeiros dias da cirurgia, podem ocorrer pequenos sangramentos ao redor dos pontos, associado a dor local. É perfeitamente comum e associa-se à tração dos pontos quando o pênis tem ereção espontânea. Muitas vezes as crianças acordam à noite, dizendo que estão com dor no pênis, pois é frequente à ereção noturna nas crianças.
O retorno frequente no consultório para acompanhamento da cicatrização e da evolução do edema são fundamentais. Reforço que os cuidados pós-operatórios adequados são essenciais para um bom resultado cirúrgico. Após cerca de 30 dias da cirurgia, já ocorreu a cicatrização completa da cirurgia e a melhora do edema.

Outra preocupação recorrente é referente a restrição dos movimentos da criança para no pós-operatório, e como irão fazer isso. De fato, existem cirurgias reconstrutivas do pênis, em que a restrição de movimento é crucial, porém, na postectomia, isso não se aplica. Costumo tranquilizar os pais que os limites de movimentos são dados pela própria criança, pois, se ela sentir algum desconforto, ela não irá repeti-lo. Em relação ao tempo de afastamento da escola, se for possível um afastamento de pelo menos 7 dias seria perfeito, porém, isso não é uma regra. Após o terceiro dia já é possível retornar às atividades escolares sem problemas, desde que respeitados alguns pontos, como não fazer atividades físicas e manter os cuidados locais.

Para saber mais sobre a cirurgia de fimose e tirar suas dúvidas sobre o procedimento, entre em contato e agende uma consulta com o Dr. Rafael Locali.

Dr. Rafael Fagionato Locali Urologista Pediátrico
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